Planos de Saúde – Novos Prazos para Atendimento – Resolução Normativa 259 ANS

Confiram os prazos máximos para atendimento que os planos de saúde deverão obedecer a partir de hoje (19 de dezembro de 2011), quando entrará em vigor a Resolução Normativa nº 259 ANS, que define prazos (EM DIAS ÚTEIS) para o atendimento de beneficiários na rede conveniada dos planos de saúde conforme cada tipo de plano – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Serviços	Prazo máximo de    atendimento a partir de 19/12/2011 (em dias úteis)
Consulta básica – pediatria, clínica   médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia	07 (sete)
Consulta nas demais especialidades	14 (catorze)
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo	10 (dez)
Consulta/ sessão com nutricionista	10 (dez)
Consulta/ sessão com psicólogo	10 (dez)
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional	10 (dez)
Consulta/ sessão com fisioterapeuta	10 (dez)
Consulta e procedimentos realizados em   consultório/ clínica com cirurgião-dentista	07 (sete)
Serviços de diagnóstico por laboratório de   análises clínicas em regime ambulatorial	03 (três)
Demais serviços de diagnóstico e terapia em   regime ambulatorial	10 (dez)
Procedimentos de alta complexidade (PAC)	21 (vinte e um)
Atendimento em regimento hospital-dia	10 (dez)
Atendimento em regime de internação eletiva	21 (vinte e um)
Urgência e emergência	Imediato
Consulta de retorno	A critério do profissional responsável pelo   atendimento

 

Colaboração: www.ans.gov.br

Direito do Consumidor – Plano de Saúde – Obesidade Mórbida

Em razão de o tratamento da obesidade mórbida encontrar-se acobertado pelo plano de saúde firmado (art. 10 da Lei n. 9.656/1998), a seguradora deve arcar com todos os tratamentos necessários à cura de tal patologia.

Desse modo, não só a cirurgia bariátrica (ou outra pertinente) deve ser custeada pela seguradora, mas também as cirurgias destinadas à retirada do excesso de tecido epitelial (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal), que lhes são subsequentes ou consequentes, tal como na hipótese, em que firmado não terem essas intervenções natureza estética (excluída da incidência do referido artigo de lei).

Essas cirurgias são prescritas como tratamento contra infecções e outras manifestações propensas a ocorrer nas regiões em que a pele dobra sobre si mesma. Daí que ilegítima a recusa de cobrir essas cirurgias quando se revelam necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido da obesidade mórbida acobertada pelo plano de saúde, sob pena de se frustrar a finalidade precípua do contrato. REsp 1.136.475-RS, Rel. Min. Massami Uyeda, julgado em 4/3/2010.

Colaboração: www.stj.jus.br

Direito Constitucional – Direito à Saúde – Dano Moral em Cirurgia Bariátrica

O STJ entendeu ser cabível a condenação do dano moral pela recusa indevida de cobertura médica do plano de saúde da recorrente para efetuar procedimento cirúrgico bariátrico. Precedentes citados: REsp 993.876-DF, DJ 18/12/2007, e REsp 663.196-PR, DJ 21/3/2005. REsp 1.054.856-RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 5/11/2009.

Colaboração: www.stj.jus.br

Direito do Consumidor – Plano de saúde deve autorizar cirurgia de caráter urgente – Unimed Recife

A Unimed Recife, Cooperativa de Trabalho Médico, foi obrigada a autorizar internamento e o fornecimento de procedimentos materiais e medicamentos de alto custo para paciente que necessita realizar cirurgia de hérnia de disco cervical. A decisão é da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal que concedeu antecipação de tutela.

A paciente alegou à justiça que, em 13 de maio deste ano, seu médico preencheu Guia de Solicitação de Internação e fez o pedido de medicamentos de alto custo junto ao Hospital do Coração para a realização da cirurgia. Cinco dias depois, a solicitação para realização da cirurgia foi protocolada junto à Unimed. Entretanto, a paciente alega que, até o presente momento, a operadora de Plano de Saúde não se posicionou quanto à autorização. A paciente ressalta que a cirurgia é de caráter urgente e, inclusive, está sendo recomendada para preservação de sua vida.

Diante disso, o juiz da 1ª Vara Cível concedeu a antecipação de tutela, obrigando a Unimed a realizar todos os procedimentos, materiais e medicamentos solicitados pelo médico, inclusive os materiais de alto custo. Para essa decisão, o magistrado esteve amparado no art. 273 do Código de Processo Civil e considerou o caráter urgente do procedimento conforme ressaltado no laudo médico.

Colaboração: www.tjrn.jus.br

Direito do Consumidor – Portabilidade nos Planos de Saúde – veja o passo a passo de como exercê-la

Advogada, especialista em direito do consumidor, dá dicas para que você saiba se pode ou não ser um dos beneficiários da nova lei.

 

 

A portabilidade nos planos de saúde, que permite ao consumidor trocar de operadora sem precisar cumprir novas carências, entrou em vigor no último dia 15 de abril, após publicação da Resolução Normativa 186/2009, de autoria da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no Diário Oficial da União.

 

De acordo com a assessoria de imprensa da Agência, ainda não há um balanço indicando quantas pessoas já se beneficiaram do novo direito. Contudo, a medida tem potencial para alcançar 6 milhões de usuários, será que você é um deles?

 

Pense e responda às seguintes perguntas:

 

– A data de assinatura do seu plano ou da renovação deste é posterior a 01 de janeiro de 1999?

– O seu plano é individual ou familiar?

– As suas mensalidades estão em dia?

– O seu plano encontra-se vigente há mais de dois anos ou há mais de três anos, se quando de sua assinatura você era portador de doenças pré-existentes?

 

E agora?

 

Segundo a advogada, especialista em Direito do Consumidor, do escritório R.Silva e Advogados, Fernanda Figueiredo Malagutti, caso suas respostas tenham sido positivas para todas as questões anteriores, você é um dos beneficiários em potencial. Portanto, na hipótese de estar descontente com sua atual seguradora, tome as seguintes providências:

 

– Escolha um plano de saúde de destino compatível ao seu plano de origem, ou seja, preço, acomodação e abrangência geográfica igual ou inferior ao plano de origem;

 

– Faça o pedido de alteração do plano entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia do mês subsequente;

 

– Comunique à operadora do plano de destino sua intenção de utilizar o direito de portabilidade e entregue cópias autenticadas dos últimos três comprovantes de pagamento e do contrato da operadora de origem;

 

– Aguarde por 20 dias a resposta do plano de destino. No caso de não haver manifestação neste prazo, presume-se a aceitação do seu pedido e, assim, você poderá exigir a proposta de adesão para assinatura;

 

– Quando receber a proposta de adesão, confira todas as cláusulas e certifique-se de que não há a previsão de carências a serem cumpridas. Além disso, exija que o termo inicial do plano de destino coincida com o termo final do plano de origem e peça também a comprovação por escrito de que a seguradora de destino comunicou sobre a contratação do novo plano à operadora de origem;

 

– Exija da operadora de origem documento comprovando a extinção do plano anterior imediatamente antes do início da entrada em vigor do novo plano;

 

– Só assine o contrato se tiver certeza de que todas as condições foram cumpridas.

 

Lembre-se

 

Vale lembrar que a operadora de destino só poderá negar a contratação do plano no caso de não estarem preenchidos os requisitos legais, sendo que a mesma terá a obrigação de devolver eventuais valores pagos a título de adiantamento. A advogada destaca, também, que a portabilidade de carências ainda não está disponível para os planos firmados e não renovados antes de 1999 e para os usuários de planos de saúde coletivos ou empresariais.

 

Colaboração:www.infomoney.com.br